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Formulaire pour les nouveaux patients

Formulaire

À partir du 1er juillet 2022, les séances thérapeutiques peuvent être remboursées par l’assurance de base.

Pour en bénéficier, une prescription médicale est requise.

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous avec vos informations de base, afin que l'équipe puisse s'adapter à vos besoins et vous contacter rapidement.

Date de naissance
Jour
Mois
Année
Assurance maladie
Préférence linguistique pour la séance
Cochez ici, si vous voulez une séance à distance (vidéo). Si vous souhaitez une séance en présentiel (cabinet), omettez ce champ.

Dès le 1er juillet 2022, les séances thérapeutiques peuvent être facturées à l’assurance de base. Pour cela, il est nécessaire de fournir une prescription médicale établie par votre médecin.

Les patients intéressés doivent nous transmettre la prescription datée et signée par leur médecin en même temps que leur demande de rendez-vous (formulaire).

En l’absence de prescription, les séances seront facturées directement au patient à la fin du rendez-vous.

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