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Formulaire pour les nouveaux patients

Formulaire

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous avec vos informations de base, afin que l'équipe puisse s'adapter à vos besoins et vous contacter rapidement.

Date de naissance
Jour
Mois
Année
Mode de facturation
A ses frais
Assurance privée
Autre
Assurance de base LAMal
Préférence linguistique pour la séance
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